Prevención y control de la tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, crónica y endémica que es causada por el Mycobacterium tuberculosis en los seres humanos y por Mycobacterium bovis en los bovinos. Generalmente, la primoinfección pasa inadvertida y la sensibilidad a la tuberculina aparece al cabo de cuatro semanas o más; comúnmente las lesiones curan y dejan calcificaciones en los ganglios linfáticos pulmonares o traqueo bronquiales. La primoinfección puede evolucionar a tuberculosis pulmonar o, por diseminación linfohematógena, causar tuberculosis miliar, genitourinaria, osteoarticular, pleuresía, adenitis tuberculosa y otras formas extrapulmonares, de las cuales la meníngea es una de las más importantes. Muchas de estas variedades pueden provocar invalidez o la muerte.
El reservorio de la bacteria es el hombre principalmente, y en algunas zonas el ganado vacuno enfermo; el modo de transmisión es la exposición a los núcleos de gotillas suspendidas en el aire, que provienen del esputo de personas que padecen la tuberculosis infecciosa. La exposición prolongada y cercana a un caso activo puede producir la infección. La tuberculosis bovina se transmite por la frecuente presencia de M. bovis en las vacas y por la ingestión de la leche o productos lácteos no pasteurizados; algunas veces se transmite a los trabajadores de campo, a través del aire o por la manipulación de dichos animales.
El período de incubación dura desde el momento de la infección hasta que aparecen las lesiones primarias (4 - 12 semanas); sin embargo, el riesgo de transmisión puede persistir toda la vida cuando la tuberculosis permanece como infección latente. El grado de transmisibilidad depende del número de bacilos eliminados, de su virulencia y de las oportunidades de formación de aerosoles en el acto de toser.
El periodo de transmisión se mantiene mientras se expulsan bacilos infecciosos. La tuberculosis extrapulmonar no se transmite en ausencia de secreciones; la continuidad de la cadena de transmisión depende de factores como la prevalencia de fuentes de infección, los casos de tuberculosis pulmonar (bacilífera), el número de personas infectadas por cada caso y la probabilidad que tienen dichos individuos de desarrollar la enfermedad a consecuencia de la infección.
El número de infectados por cada paciente depende de la localización de la tuberculosis, de los hábitos del enfermo, de las personas expuestas y del grado de exposición. La probabilidad de contraer la enfermedad depende también de la dosis infectante y de las condiciones de inmunidad del huésped; por lo tanto, la edad, el sexo, el estado nutricional, las enfermedades concomitantes y el tratamiento con corticoides pueden aumentar el riesgo de enfermar.
El riesgo de infección puede ser de hasta un 30 % entre contactos familiares con exposición prolongada, y de ellos es posible que del 1 al 5 % en el término de un año presenten la enfermedad. En los lactantes infectados el riesgo de enfermar puede ser hasta del 10 %. En los lactantes con infección por VIH se calcula un riesgo anual de 7 %.
En nuestro país se estima una tasa anual de infección de 0.5%, con lo cual se calculan en 13.1 millones los infectados, y a esto se suman los 300,000 nuevos infectados y 21 000 casos nuevos infectados de tuberculosis.
Susceptibilidad y resistencia. El mayor riesgo de aparición clínica de la enfermedad es de los 6 a los 12 meses posteriores a la infección, siendo mayor en los menores de 3 años; posteriormente baja en la niñez, y es mucho más alto en adolescentes, adultos jóvenes y ancianos; en estos últimos una gran proporción de casos se explica por reactivación de infecciones viejas latentes.
En personas infectadas por VIH la susceptibilidad aumenta; así como en individuos con inmunosupresión, bajo peso, desnutrición, daño por silicones, diabetes, abuso de sustancias tóxicas (alcoholismo), estrés, cirrosis, vejez, etcétera.
Afecta a todos los grupos de edad, y en mayor grado a las poblaciones desprotegidas social, económica e inmunológicamente. El 91.4 % ( 1994) de los casos son de localización pulmonar, y afecta principalmente a grupos económicamente activos. Es una enfermedad curable, dependiendo de la detección oportuna de los casos, el estudio de los contactos, el tratamiento específico y el seguimiento; cuando esto se logra, es posible interrumpir la cadena de transmisión en el total de los casos; el 95 % de los infectados permanece en fase de latencia asintomática con peligro permanente de reactivación; el 5 % restante puede evolucionar a tuberculosis activa, o por diseminación hematógena causar formas extrapulmonares.
Se calcula que anualmente hay 10 millones de nuevos casos en el mundo, lo que da una cifra aproximada de 30 millones de casos anuales y 3 millones de muertes. Se sabe que la prevalencia de la infección tuberculosa alcanza de un 5 a un 10 % en algunos grupos poblacionales, dependiendo de sus características socioeconómicas. En algunos países con condiciones socioeconómicas deficientes, la prevalencia ha llegado a ser hasta del 40 % o más, y un caso no tratado puede infectar a 10 personas por año. Se calcula que la reducción natural de la tuberculosis es de 2 a 4 % anual; con adecuadas medidas de control, dicha reducción debería ser superior al 10 %, aunque sólo algunos países subdesarrollados logran llegar al 5 %.
Lo anterior es importante como medida de control, pero es ineficaz si no se tiene el estudio epidemiológico de los casos con su notificación correspondiente; un indicador del cumplimiento del programa de control de tuberculosis es el aumento inicial de la incidencia, debido a la mejoría de la notificación, seguida de una continuidad, y declinación posterior, con la consecuente disminución de la mortalidad.
Las principales formas de tuberculosis, según sus características epidemiológicas, son la pulmonar y la meníngea; en éstas se puede intervenir para bajar la tendencia mediante la detección de casos, la administración del tratamiento acortado estrictamente supervisado ( TAES), el seguimiento, estudio de contactos, supervisión y vacunación con BCG.
El diagnóstico de tuberculosis se hace en el laboratorio, dependiendo de su localización. Si bien el cuadro clínico del padecimiento orienta notablemente el diagnóstico, siempre debe ser confirmado por el laboratorio, pues existen otras enfermedades con las que se deberá hacer el diagnóstico diferencial.
El estudio de laboratorio tiene como finalidad demostrar la presencia de los bacilos en frotis o líquidos corporales. Existen varios métodos: la baciloscopia, el cultivo y la histopatología. En casos muy excepcionales, el diagnóstico puede ser realizado por un médico a través de un estudio integral del paciente.
Primoinfección en niños. Se debe tomar en cuenta la sospecha clínica, la conversión tuberculínica, manifestaciones inespecíficas, tos, expectoración, fiebre y baja de peso, complejo primario al estudio de rayos X; se deberá hacer búsqueda de BAAR por bacteriología.
El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se realiza a través del estudio bacteriológico (baciloscopia y cultivo) que es el principal método para confirmar estos casos (más del 90%) con especificidad del 100% en laboratorios de buena calidad. Tres muestras de baciloscopia diagnostican el 80 % de casos que eliminan bacilos y expectoran; tres muestras, más dos cultivos confirman más del 90 %. Las muestras pueden obtenerse mediante la expectoración, el hisopado laríngeo, la inducción de esputo por nebulización, el lavado bronco alveolar, y la biopsia bronquial o transbronquial. La radiología y la reacción tuberculínica son exámenes muy sensibles, pero de poca especificidad. El estudio de biopsia se hace en casos especiales.
Otras formas de tuberculosis se manifiestan y diagnostican dependiendo de la localización de la lesión. Se toma como base el examen del médico especialista y los estudios de laboratorio que se llevan a cabo mediante biopsias y cultivos.
El propósito de la detección y el tratamiento de casos es doble: disminuir el número de defunciones y los sufrimientos a causa de la enfermedad (finalidad social) y reducir la magnitud del problema de la tuberculosis. La detección debe ir seguida por el tratamiento correcto al retener a los casos en el programa todo el tiempo que se requiera; la detección es de poca utilidad si no se cuenta con los medios terapéuticos adecuados y no se encuentra organización en la comunidad en cuestión.
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